获得美国食品药品监督管理局审批
公众与医生，也许还要算上美国食品药品监督管理局，都吃惊不已，这在很大程度上是因为他们过于相信随机试验这一“科学方法”。正如拉达姆兜售微生物全灭灵是基于19世纪末的科学一样，万络能够上市销售同样是因为其自信代表了现代科学的最佳水平，而且通过诸如VIGOR的试验检验了其有效性。
但是统计学的一个重要观念证明了为什么随机对照试验经常是失败的，尤其是为什么即便有VIGOR还是会失败。在万络这个案例中，大量的数据对于证明这一问题是必要的，心肌梗死问题的发生不是一个巧合。为了证明这个简单的结论，需要如此多的数据：幸好，心肌梗死虽然很严重，却不是经常发生的。从统计检验的角度看，心肌梗死的非频发性意味着，在证明患者长期服用万络会极大地提高住院和死亡的概率的问题上，为期6个月的VIGOR试验将会得到较低的统计功效[1]。与之相对的是，VIGOR试验的短期性（6个月）仅仅是检验其更为直接影响的一个小小障碍，这些直接影响包括疼痛缓解和胃肠道并发症的减少，这种短期/长期问题不仅仅是检验万络疗效特有的障碍。从一般意义上来讲，美国食品药品监督管理局在药品审批标准上，会优先考虑具有短期（可能相当小）疗效的药。然而，这样的标准却让长期服用后可能造成严重副作用的药品获批。
但是，美国食品药品监督管理局在禁止有严重长期风险的药品方面的困境要远远超出统计功效的问题：因为美国食品药品监督管理局给了制药企业至少5种方式，用以自由选择如何实施和发布他们的试验。这一权力使得那些在效果和安全性上都不确定的药品通过审批成为可能。
第一，制药公司往往只需要发布两次试验结果来说明药品的有效性。但是，当然，他们也许不会展示其他那些证明药品有副作用的试验。41（在万络的案例中，关于副作用的研究拖延了很久后才在医学界公布。）42
第二，制药业在试验周期方面有选择余地。（例如，在VIGOR研究中，3例心肌梗死和因为该药中风的案例被排除在外，因为这些病症是在“早就确定的试验结束日期”之后才发生的。令人觉得奇怪的是，默克公司是在考虑到心血管病症会比胃肠道不良症状早发作一个月的情况下，才选择这一“早就确定的试验结束日期”的。）43
第三，试验可以有策略性地确定总体目标，以凸显药品的有效性，或者不暴露药品的副作用。（我们在庞巴迪等人的研究中看到了这种选择倾向。他们辩称，万络组的心力衰竭案例仅比萘普生组的心力衰竭案例高4个百分点，萘普生组应该补充服用阿司匹林。意思是，不用担心，这4个百分点应该从VIGOR试验中被排除掉。）44
第四，在安慰剂对照方面也有选择余地。45（我们现在知道，默克公司故意选萘普生作为VIGOR中的对照组，因为萘普生作为一种非类固醇药品，众所周知，“会比许多其他没有被选择的药品导致更为严重的胃肠道疾病”。46如果你希望赢得一场赛跑，那就选择跑得最慢的人当对手。）
第五，制药公司可能也会选择全面测试，并选择试验地点。葛兰素史克公司只有不到一半的试验是在美国进行的，在欠发达国家进行的试验比例很高。47我们怀疑这些公司在更为贫穷的国家测试药品，是以其声誉为饵获取订单，因为在这些国家，对药品的监管远没有美国那么严格。
推广药品
对制药业来讲，比获得药品审批更重要的是赢得医疗界的认同。这一次他们不是与美国食品药品监督管理局来博弈，而是与医生博弈。像我们讨论庞巴迪和她的合作者们的文章那样，医学期刊是首先要争取的对象，其次是拿着钢笔、产品小样和打印好的期刊文章的医药代表们。制药公司还要得到医学教育体系的认同。大多数州要求注册医师接受一定程度的继续教育。制药公司让这一切变得方便快捷：他们资助医学研讨会，关注当前医药行业状态。他们雇用演讲人。这些做法提供了一个掘金的机会。如果制药公司资助了会议，他们就能够选择并安插那些支持他们药品的人（制药公司可以通过药店的处方记录了解到这些信息）。48这不仅仅意味着，如果制药公司为学术活动埋单的话，医生就会减轻疑虑，也意味着制药公司会影响研讨会讨论的内容。
我们已经在第五章看到过这些做法了。“营销大战”，名副其实，如同一场政治竞选。期刊文章、医药代表推广、医学研讨、奢华的发布大会，以及电视广告，这一切的目的就是要打造一种新神药。所有这一切会把医生置于思维定式中，他们的患者只有用这种神药才能治愈。这场大战的目的在于改变医生的思维定式：从关注开了该药会产生什么副作用，到如果没开该药会有哪些损失。当医学协会引入该药作为治疗指导用药时，这场战斗才算真正成功了（如同政客赢得了选举）。
在缺乏对副作用长期检验的情况下，加之制药公司的现代营销手段，整个事件就丝毫不奇怪了：万络并不是唯一一种有副作用却能够在当今投入市场的药品。1942年，针对更年期妇女的激素替代疗法在引入雌激素补充剂的情况下开始投入应用。该补充剂是从受孕母驴的尿液中提取出来的。2003年，英国对百万妇女健康进行的研究得出结论，认为激素替代疗法，尤其是以雌激素—黄体酮补充剂相结合的形式生产的，导致英国在过去10年多产生了两万个乳腺癌病例。通过这一数字，可以估算出（在总人口基础上）在美国多发生了9.4万例。49接下来看一个现代的例子。据估计，在美国每9名学龄儿童和青少年中就会有1名被诊断为注意力缺陷多动症。利他林是治疗这一疾病最常用的处方用药，强力有效，但长期服用的副作用却是未知的。尽管如此，我们还是设法了解到，许多对这种疾病的诊断几乎都是误诊，因为肯塔基州的确诊率（15%）是内华达州（4%）的3倍多；在人口大州中，得克萨斯州的确诊率（9%）是加利福尼亚州的（6%）1.5倍。50
总结
本章关注了食品和药品中存在的欺骗问题。1906年，食品和药品在美国首次得以在全国范围内被监管。例如，肉类加工厂不许销售不安全的肉。但是，欺骗仍然在其他领域持续上演。正如前言所讲的，现在护士们吃薯片增肥，她们知道自己买的是什么。薯片的包装袋上非常正规地标注了所有配料，甚至标注了热量的多少。但是，薯片生产商用另一种方式欺骗消费者。他们通过科技手段生产薯片，让脂肪和盐的比例达到最佳平衡，从而扩大销量。“钓愚”现在采用了新形式，在监管部门划定的界线之内。利润机会殆尽之处，也是均衡的绝佳位置。欺骗仍在继续。
药品也是如此，万络案例给了医药业一个类似的教训。现在制药公司为了销售新药必须获得美国食品药品监督管理局审批。同时，要确保医生会给患者开这些药。但是，制药公司已经找到了非常具有创造力的方式来欺骗美国食品药品监督管理局和医生。监管无法根除欺骗行为——本例再一次证明了这一点，如同食品业的案例一样。发生改变的不过是企业的欺骗方式而已。
附录：药品和价格
到目前为止，我们已经讨论了药品的有效性与安全性问题。但是，大型制药企业还在其他方面欺骗患者，为自己牟利。当默克公司受到万络相关损害诉讼的困扰时，它的律师们大展拳脚，制药公司的律师们也毫不示弱。制药业是经常游说国会的行业之一。根据其产业分类，“积极响应政治中心”（一个关注这类问题的华盛顿智库）表示，制药/保健产品行业在1998~2014年的花费比其他行业都多。在整个考察期内，前者比排名第二的保险业多花了差不多50%。51看起来，制药业的此类开支已经很高了。这里仅给出一个例子，通过把D类药品报销加到医保的法案中（《2006年医保现代化法案》），大型制药企业受益匪浅。该法案规定，政府不能参与代表受益人的旨在让药品价格更低的竞争性议价。52
但是，游说国会不是让制药业为其药品定高价的唯一优势。大多数行业不得不面对这样的困境：如果价格太高了，顾客会去别处消费。不过，制药业的这种困境会因为其两个特征而得到极大地缓解。首先，那些惯常选择该药品的人——也就是医生们不用为他们所开的处方埋单。而有保险（包括医疗保险）的患者往往也不用直接掏钱买药。这种决策方式意味着制药业可以定高价。所有高校学生和家长都对这种现象非常熟悉。教授会在课堂上指定教学用书，学生（和家长）别无选择，只能购买。结果就出现了天价教科书，比如，曼昆的《经济学原理》（写得很精彩），其最新版定价361.95美元。你可以在亚马逊上以折扣价购买，但依然要315.15美元。53
[1] 统计功效是指在假设检验中，拒绝原假设后，接受正确的替换假设的概率。统计功效大量应用于医学、生物学等方面的统计检验中。——编者注
