Case Studies Demonstrating Anxiety
焦虑是神经官能症的动力中心，
因此我们随时都要处理它。
——霍妮，《当代的神经性人格》（The Neurotic Personality of Our Time）
该如何研究人类的焦虑？我们在前面已讨论过“人为诱发焦虑”这个重大问题。同时指出，人类不论在其幻想或想象中，都必须知道该如何从象征的角度诠释焦虑处境。在能够分辨当事人的反应是否为焦虑之前，我们便需要从主客观角度好好了解自己的研究对象，至于对焦虑的了解自然更不在话下。
人类的焦虑经验会如此复杂的主要原因，在于决定焦虑的因素通常是无意识的。如同布朗和海伦二位案主所呈现的，重度焦虑者确实会被迫否认不安的存在——不是因为案主随心所欲或拒绝合作，只因为这是重度焦虑的功能之一。主体只能以“自己不害怕”来说服自己，才能不受排山倒海而来的焦虑影响。这种现象不仅发生在心理咨询室内，也是一种人类共通的经验。只要观察“在黑暗中吹口哨”的策略和许多士兵的战时经验，便可略知一二。因此，案主的“焦虑”意识数据报告书无甚价值，也就不稀奇了（稍后会提到我在这方面的研究发现）。某些焦虑研究者主张，我们在了解幻想的过程中，才触及“焦虑问题的核心”。也就是说，我们的研究方法除了要能够掌握意识显现的动机之外，照见主观和无意识形成的动机，也同样重要。就像克尔恺郭尔和弗洛伊德所说的，焦虑有个“内在住所”，我们若无法掌握，便会继续为人类的焦虑本质问题所惑。
这个问题有两个层面。首先是“生活情境中的人”可否作为研究对象。我的答案是断然肯定的。至今已有许多社会学家和社会心理学家，针对“生死攸关的事件”如战争、意外、死亡提出研究报告。霍洛维兹（Mardi Horowitz），《压力反应症候群》（Stress Response Syndromes, New York: Jason Aronson, 1976）。第二个层面更为具体，就是要决定在这个生动的场域上运用哪些方法。在精神分析出现之前，除了具洞察力的自我观察，或帕斯卡、克尔恺郭尔等天赋异禀者的直观理解外，并没有技术可确定焦虑这类经验的主观意义。但是，如果“临床”也是一种方法的话，它必定可广泛诠释所有说明无意识动机的方法。我扩大地使用这个词汇。此处提到的人士包括荣格、阿德勒、兰克、苏利文等等许多人。这项假设有其历史上的合理性；几乎所有了解无意识动机的方法，都来自弗洛伊德及其门徒的推动，“罗氏墨渍测验”便是其中一例。“罗氏墨渍测验”（Rorschach，译注：由当事人对墨水点绘图形的解释，以判断其性格）的投射技巧，道出案主不愿说或无法说的事，对后来的研究价值匪浅，因为它开启了解答个人行为动能与潜藏模式的关键之钥，这点后来并得到众多数据的进一步证明。
我们想找的答案是什么
下列的案例研究是用来说明第七章的焦虑综合理论。显然没有临床案例可以削足适履地回答某些特定问题，而不去回答其他问题。每个案例都有它本身的价值，我们应该以开放的心态来进行研究，我们应该问的典型问题是：此一特殊对象可以教导我哪些有关焦虑的事情？我们在了解每个案例时，若能心怀更多具体的问题，将使研究更清晰、更具体。因此，我将列出某些焦虑理论的关键问题，我在以下的案例研究中将不断追问这些问题。
关于焦虑的本质以及它和恐惧的关系，我会问：我们是否能够确定具体的恐惧就是潜藏焦虑的主题呢？如果神经性恐惧是神经性焦虑特殊形式的表达，而且神经性焦虑如我所言来自个人内在基本冲突的话，那么神经性恐惧所聚焦的对象便会不断改变，但是潜藏的焦虑模式则大体维持一致，这应该没问题。如此，我们便能够确定神经性恐惧，会随着个人面对的议题与问题而不断改变？但是潜藏的神经性焦虑则相对维持不变吗？
哈洛·布朗（Harold Brown）是我在精神分析训练过程中的第一位案主。他会被提出来讨论的假设是，焦虑问题的某些面向如无意识的冲突，可以透过这个方法道出的完整主观数据，得到最好的说明。虽然研究获得资料的主要部分因保密之故必须删除，但是我希望本章所呈现的内容，足以让读者了解案主的焦虑。我在弗洛姆（Erich Fromm）的指导下，与布朗会面超过三百小时，我希望在此对弗洛姆的协助表示感谢。
直到本章写完后，我才明白布朗真是克尔恺郭尔主要观点的最佳说明：亦即所有焦虑底下都潜藏着主观的冲突。对我而言，布朗更对克尔恺郭尔以下的陈述赋予了崭新的意义：“焦虑害怕它的对象，但是却又与它的对象保持一种若即若离的关系，视线无法离开它，事实上也不会离开它……”焦虑是个人对惧怖对象的欲望，一种同情的冷漠。焦虑掌控个人的陌生力量，但是我们不能撕毁自己，也没有意愿这样做；因为我们会害怕，但是我们所害怕的，正是我们渴望的。焦虑于是使人动弹不得。《惧怖的概念》（The Concept of Dread），p.xii。
这位年轻人九年下来，不断深受着严重的焦虑之苦。他以优异的成绩自大学毕业，随即进入医学院。两个月之后，他对课业已逐渐感到无法胜任和无助。首次的焦虑状态随即显现出来，症状是无法睡觉或工作，也无法作出最简单的决定，并害怕自己会“疯掉”。这种焦虑状态在他办理医学院休学手续后得以纾缓。
接下来几年间，他尝试多种不同职业，最后都因为焦虑不断出现而中止。他的焦虑状态通常持续好几个月（或直到他放弃当时正在做的事情为止），伴随而来的是深深的抑郁和自杀念头。在较严重的两次焦虑魔咒侵扰下，他自己决定住进了精神病院，分别待了一个月和十一个月。最后他又进入研究所念书，那是一所神学院，但是在研究所第三年，也是最后一年时，焦虑状态再次复发，使得他无法工作，只得申请进行精神分析治疗。
在早期治疗阶段中，布朗的心情在迟钝和无生气以及强烈的焦虑之间摆荡着，两者互为序曲。他了无生趣地说自己“好像躺在阳光下的小狗，希望有人喂食”。在这个阶段中，他对童年得到的照顾有许多“快乐的”记忆。在紧接着的焦虑状态中，他显得压力极大，讲话非常快，好像被驱动着吐出字串，滔滔不绝而停不下来。他描述自己的焦虑感受，具有一种普遍的情绪性暧昧和“含糊不清”的特质。
他在焦虑时很难（或不可能）有任何清晰分明的感受，不论是在“性”或其他方面。此一情绪的“真空”对他真是磨人的痛楚。他常去看电影或试着专注在小说上，因为就像他自己说的，如果他能够与他人“感同身受”，如果他能够感受到其他人所感受的，那么他便多少可以从焦虑中得到释放。他显然是在描述一种自我觉察能力降低的状态，而这正是严重焦虑的特质。我认为他很重要的洞见是，如果他能够在情感层次觉察到他人的存在，那么他便多少知道自己是与其他客体不同的主体。
布朗的首次“罗氏墨渍测验”，是在他接受分析初期，相对仍处于严重焦虑状态时所做的，其中主要的特色是，模糊与粗糙的整体反应基调，反应力与生产力低，笼统陈腐，以及完全没有任何原创性。我们为熟悉罗氏墨渍投射测验的人，附上技术上的细节：整体反应为18∶1 M, 2 FM, 1 k, 6 F, 3 Fc, 3FC；其中2是F/C, 2 CF；13个反应（76%）为W；5个反应（28%）是D。首次“罗氏墨渍测验”显示，他与现实间“含糊不清”的关系是主要的特质，正好应验了布朗自己的表白；亦即他在重度焦虑下无法有“清晰的感受”。这就好像焦虑主观与内在的模糊，让他对外在客观刺激的评估，也变得含糊不清。这说明了重度焦虑会使人无法在与客体的关系中体验自我，那是一种自我“消解”的经验。布朗以觉察他人的情感来克服自己的焦虑，这点颇具慧见，因为这样他就可以在与他人的关系中体验自我，并且一定程度地克服我们所谓的自我“消解”状态。
他出生于印度，是美国传教士之子。家里仅有的二个小孩在母亲怀他时死于瘟疫。他的童年是母亲和印度女佣的“掌上明珠”，一直到七岁大都还是女佣贴身照顾着。后来母亲又生了三个妹妹，其中一个妹妹与他展开一场激烈又粗暴的争宠比赛。他说，“我要当小宝宝”；若双亲在兄妹争吵时偏袒妹妹，他就大为愤怒并深感威胁。父亲在他青少年时因躁郁型精神病（manic depressive psychosis）崩溃了，于是全家回到美国，好让父亲住院就医。几年后父亲就自杀了。如果我很少提到布朗与父亲的关系的话，那是因为我必须有所选择，对我而言，似乎母子关系在此案例中较具关键性。然而，我无意暗指父亲的问题——也就是精神病发，最终自杀——对年轻案主不是非常重要的影响。布朗与父亲的关系自幼年起便具备下列特性：（1）认同父亲，（2）相信父亲极度坚强，（3）受父亲压迫而产生的感受，最后（4）父亲的自杀让他深信：“我认为坚强的父亲，结果竟如此脆弱——因此，我还有什么希望呢？”所以，他和父亲的关系加重了他自己严重的脆弱困境。
影响布朗最大的是他对母亲极度依赖的共生关系。有两个重要回忆说明了他们的早期关系。首先，当他五岁时，妈妈一边喂小妹妹吃奶，一边向他露出胸部问说：“你要不要也喝一口？”他觉得妈妈认为自己还是小宝宝，有强烈受辱的感觉，这个经验在治疗期间，不断重复出现在他与母亲的不同关系脉络中。其次，八岁时，妈妈惩罚他恶作剧的方法，竟然是要他鞭打她。这个被迫惩罚自己母亲的创伤经验，成了他长大后的情感焦点：亦即他永远不能违背母亲拥有自己的意见，或独立的判断，否则她便会摆出殉道者的姿态说：“我的双手被绑住了。”母亲掌控他的方式就是，“如果你反抗我的权威，你就不爱我”。
他在心理治疗期间都靠母亲资助，就像他无力养活自己时那样。他和母亲都担心一旦母亲死后，他将如何过日子。母亲写信给他时仍旧叫他“我的小亲亲”，在收到这种信之后，他经常会焦虑地梦见“有人想要杀我”，或更有意思地梦见“苏俄想要收缩变成一个小国家”。治疗期间他收到母亲的信说，如果她对神的信仰够虔诚的话，他便能因为她的信仰而得到痊愈。他当然排斥母亲的暗示：不论在宗教或心理上，他都无法脱离母亲。布朗的焦虑源头可以从母亲掌控的脉络来理解：他自一出胎便在对付一位有强烈控制欲的施虐—受虐狂母亲；母亲有时以权力来掌控，有时以虚假的脆弱来掩饰，后者更为有效，但却使布朗更感困惑。
潜藏在这个冲突下的焦虑，出现在他治疗第一个月的两个梦：
我在床上愉快地和一个女人亲密拥抱。显然那就是我妈妈。我的生殖器有了反应，我感到很尴尬。当我想要走开时，她说：“你必须让我有所满足才行。”因此我就爱抚她的胸部。接着精液就从她胸部射出，好像男性射精一样。
这个梦中的母亲命令他献身以满足她，而他也贡献了自己的男“性”功能。几个星期后，他接到消息说母亲手臂受伤了；这个消息扰得他心烦意乱，并立刻打长途电话关心。那个晚上他做了下面这个梦：
一块岩石上的一个洞伸出一只枯萎、腐烂的手，并抓住我的生殖器往外拉。我很生气，伸手去抓洞口的那只手，并拉出来，强迫它放开我的生殖器。我感到有人用一把刀或手枪什么的，从背后打我，强迫我放手。那似乎是另一个人，是那只手的共犯，如果我不放手的话，那人便会杀我。我惊醒了过来。
我们现在要来讨论哈洛·布朗的焦虑情境。当锥心刺痛的焦虑发作时，通常会延续三天到一个礼拜，当时根本没有办法在他的经验中，找出引发此一恐慌的情境来。当我鼓励他去探寻眼前的焦虑，或自己害怕“什么”时，他都坚称自己的处境与焦虑无关，并坚持“我什么都怕，我恐惧生命”。他能觉察到的只是使人瘫痪的强烈冲突。尽管触动特定焦虑魔咒的事件或经验，往往可以在恐慌过后回忆起来，此外，他必定可以感觉到情境是次要的。我在此指的不是重度焦虑让他无法客观地评估真实处境。我指的是情境并不是他焦虑的原因。不论冲突起因为何，不过确实是冲突造成了他的焦虑——亦即造成了他的瘫痪与无助。如果我们要解说他的“理由”，那就是启动冲突的特殊事件或经验，在客观上是无足轻重的，但是主观上却具有引发冲突的意义，而且当冲突越严重时，事件在客观上的重要性也越低。焦虑似乎可以用自发的力量来运作。我强调“似乎”是因为焦虑情境当中必定有些质素属于冲突，而这些冲突正是焦虑的原因；只是我们当下看不到此关联而已。焦虑的本质本来便会隐藏这种关联。在心理治疗当中，除非案主已准备要放弃焦虑中的神经性质素，他自己是看不到此一关联的；当他允许自己看到焦虑和自己根本冲突的关联时，紧张便会戏剧化地得到缓和。
在较不严重的焦虑发作时，就比较能准确地找出焦虑的情境来。这些轻度焦虑的情境，以及重度恐慌后回想起来的情境，可以分成三个主要范畴。首先，焦虑明显来自责任的承担。例如他的治疗因为暑假而必须暂停时，他突然非常焦虑，滔滔不绝地说自己恐怕得了癌症。他这种癌症恐惧与儿时担心自己得麻风，必须与家人分开的焦虑恐慌密不可分。无力感如此强烈的人自然非常害怕与自己依赖的人分离而致孤立。一旦不用与治疗师分开，他的癌症恐惧也消失了。另一个因承担责任而带来的焦虑，发生在治疗工作进行一年后，当时他正想重新完成研究所最后一年的课业。重度焦虑却多次发作，因为写报告和考试而起的无助与无力感，几乎把他淹没了。他有“无法赶上别人”、将“在竞赛中输掉”、会“丢脸”等感觉。因为他后来真的成功完成学业，焦虑也随之减轻，因此，其焦虑来源显然不是对任务（情境）感到无力，而是面对任务的神经性冲突。
他的第二类焦虑情境是竞争的处境。这些情境不只是学校考试这类重大事件，打桥牌、与同事讨论等小事也会造成他的焦虑。竞争的焦虑让他联想到童年与妹妹的激烈竞赛。这个焦虑原型对于过度需要母亲认可与偏爱的他，似乎是个威胁。在学校考试这类事件上，他只要表现得好便可以得到认可。但是他在个人无力感的某个层次，却被迫要面对下列困境：如果真能成功地运用一己之力，他便被迫要面对掌握在母亲手中的死亡。因此，连最微不足道的竞争处境，也会启动他重大的主观冲突，这是可以理解的。
最重要的是第三类的焦虑情境——功成名就的焦虑。他在研究所最后一年受邀到某个重要专业团体担任会议主席，这件事颇能代表他的成就。他在事件前经验到的某些紧张暗流获得厘清，他成功完成责任，并得到他敬重人士的称赞。但是第二天他却遭受有生以来最严重的焦虑和抑郁打击。这种情形从上述的冲突脉络中是可以理解的，因为他若展现自己的力量，便会有死亡的威胁。他的对策便是拒绝承认任何成就，所以他就不会佩戴兄弟会的荣誉钥匙。因为就像他自己说的，“我害怕成功会造成自己与他人之间的障碍”。如果他一早醒来觉得精神饱满、元气十足，就会因为害怕自己“与他人隔离”，而有不安感。他觉得在治疗中大哭、“显露自己的弱点”，可以克服焦虑的魔咒。运用这种弱点至少可以在二个面向上缓和冲突：首先，弱者被接纳、“得到爱”，反之，强者被孤立并且与母亲隔离；其次，不成功的弱者可避免死亡的威胁。
我们把神经性冲突视为焦虑的成因，而启动该冲突的经验或事件则是焦虑发生的情境。值得一提的是，布朗的焦虑越严重，冲突便越扩散，情境的重要性便越低。从这个角度看来，情境的重要性在于引发冲突的主观功能。我们也注意到，情境与冲突的特殊性质之间存在着必然而一致的关系——例如责任、竞争与成就等情境会引发我们这位案主的冲突，绝不是偶然的事。情境总是会涉及某些预期的威胁（竞赛输了、“没面子”等）。我想强调的是，一旦冲突被启动后，布朗不论怎么回避，都会受到威胁。因此，焦虑的来源不只是因为情境中本来就预期会有的威胁（例如，可能会考不好），它其实是因为布朗两面受敌的困境而来。如果他有所成就，便会受到来自母亲的死亡威胁；如果他无法成功，一直依赖着母亲，便会有无尽的无助与无力感。
他的焦虑魔咒所显现的发展模式，非常发人深省。在第一阶段，他会说自己怕是罹患了癌症，或最近常感到头晕，“就好像有人从背后攻击我的颈部一样”。他多次提到“脑后猛击”（rabbit punch）这种猛打后颈的杀兔方法。他暗指自己就是兔子。他将头晕症状联想到他几年前接受的电击治疗经验，并认定自己的脑部受到了伤害。布朗的身体检查一直呈现阴性反应。我们曾针对他的头晕特别开过神经医学会议，结论是头晕多半是心理所引起的焦虑症状。他的头晕几乎都发生在焦虑处境中，例如承担自己所害怕的责任。“有人从背后攻击我的颈部”，和被杀害的焦虑梦境（梦中他的助理同样从背后攻击他的颈部）之间的相似性极为明显。神经科医生附带告诉我，只要布朗能不进精神医院，心理治疗便算成功。布朗认为他对癌症的恐惧和头晕完全合理，并找出报纸上的癌症高死亡率报道来佐证。他对癌症的恐惧与梦中住进医院被护士照顾联想在一起。这说明了症状的某种功能或目的。当我建议他探索自己这种恐惧的心理意义时，他便露出敌意来，并坚持自己完全没有感到任何焦虑。
第二阶段大约在一天后出现：此时虽然恐惧连同癌症和头晕都已忘到九霄云外，但是焦虑的梦却会出现，通常和他母亲有关。此时他在意识层次仍然不承认自己有焦虑。到了第三阶段，他会对我更加依赖，坚持我给他权威的指引，若所求未得满足，他的敌意便会渐增，不论是显性或隐性的。
第四阶段，也是最后一个阶段，出现在一二天后，那是一种有意识焦虑的浮现，伴随着严重的紧张、沮丧，最后是忧郁。
在我看来，我们在这个过程中看到焦虑逐步进展成为有意识的觉察，而这焦虑正是在他说自己头晕或恐惧癌症不久之前，由某个经验或事件引发出来的。
从布朗的梦和已掌握的相关资料看来，显然他对母亲有许多压抑的敌意。就任何心理形式看来，处理类似困境下的人，是不可能没有强烈敌意的。他的敌意在治疗当中转化成两种完全对立的形式。首先，他只要一感到自己不应该再依赖分析师，就会表现出敌意。这是针对焦虑反应的敌意，当他必须承担他认为无法承担的独立责任时，就会出现。当他觉得自己在精神分析中，需要付出太多力气与责任时，他也会命令分析师为他的行为提供具体的建议与权威的指导；就像他觉得牧师要提供“具体的道德与宗教指引”一样，医生则要正确地告诉他哪里不对劲、该怎么做，他自己则不需要承担任何自我定向的责任。伴随对自己独立负责的敌意而出现的身心症状，便是泻肚子。他说：“我觉得一切都塞住了；如果我可以好好通个大便——我干脆疯了算了！”
头晕症状（一种身心症状）和癌症恐惧（一种心理症状）的出现，是迈向无意识焦虑觉醒之路的第一步。当他意识到焦虑时，这些症状也消失了。这也与我们早先陈述过的立场一致，亦即症状的出现与有意识的焦虑成反比关系。症状的功能在保护个人不受焦虑处境的影响，也就是不受任何会引发冲突处境的影响。倘若布朗真的得了癌症或身体受伤，他的冲突将在以下几方面获得释放：(a)他可以继续依赖他人（例如住院）而没有疚责感；(b)他可以避免承担会带来不舒服感觉的挑战；(c)他可以报复妈妈以讨回公道，方法是要求她在自己生病期间提供经济援助。以上可看出身体症状与焦虑之间的关系。
重度焦虑和人格贫乏
这层关系可从两次“罗氏墨渍测验”的比较中看出。哈洛·布朗在焦虑下的“罗氏墨渍测验”特质为：毫无生产力、含糊不清、没有原创性、“内在”活动和反应外在情绪刺激的能力被阻隔了。当布朗相对不是那样焦虑时所做的“罗氏墨渍测验”，明显透露出生产力大增、处理具体现实情境的能力大幅成长、相当程度的原创性、“内在”活动的大幅增长，以及他对周遭人事的情绪反应能力的提升。布朗这个案例有个不幸的后记。有许多年他都过得不错。后来，我接到他从美国某处打来的电话，说自己陷入极为严重的焦虑魔咒，简直无法承受；他问我可不可以与他在火车站碰面，并协助他住进精神病院？我帮了他的忙。他被转到另一家医院，然后却在我不知情的情况下，动了前脑叶切合手术。我在手术后曾与他一起吃饭，他成了可口可乐业务员，似乎相当满意自己的生活。 务实地来说，如果药物在他住院时已经问世，便可能协助他渡过难关。碰到这种情形该怎么处理，可以无止尽地辩论下去，但是它们多半是无意义的，因为它们“不公平”——换言之，论者根据现代的知识与配备来评断三十年前这类诊疗方法还不存在时的处理方式。我个人原则上反对前脑叶的切合手术；然而，人要是少掉一半潜能却活得满意，是否较好，我不打算在此回答这个问题。 我只想在此厘清，后来所发生的事，没有一样可以否认我们前面说过的。葛斯汀的脑损士兵、精神分裂症患者、神经病患或各式各样的人，对焦虑都有类似的反应型态。其中有一些我们在哈洛·布朗的经验中已说明过了。
