现在我们主要的研究困境是选择合适的模型和理论，来指导和加强本领域的研究。这已成为一个痼疾，因为现有模型通常在范围上是有限的，或者包含了某些不能方便测量的维度。直到最近我们都避免使用任何特定的理论或模型，因为外貌适应的影响因素很多，特定理论或模型会限制我们对本应包含在内的因素的思考。然而，探索性研究提供了过多的关于个体体验和适应中潜在的一些变量的知识，现在我们认为有必要对这些变量进行整理，形成一个便于管理的格式。我们认为，在限制的特殊情境下理论和模型是有用的，但现在可用的选择和框架模型依然令人不自在。我们也意识到，在这些模型内（如应对）对一些概念标上过程或结果变量的“标签”太过于简单了，而在其他情境下这些概念可能被标上其中一个标签，或者同时标上过程和结果变量这两个标签。
现在让我们简单回顾一下本领域内研究者可用的一些主要的理论和模型。我们将这些模型和理论分为三个类别：健康心理学中使用较广泛的模型，外貌或身体意象的一般理论，特殊病情或治疗下的理论。我们选择了几个例子，而不是试图进行全面概述。在考虑选择和使用这些或任何其他框架时，重要的是要记住，它们代表的情境和过程是什么样的，是否与特定研究问题相关。对我们来说，一个有用的模型应该有以下特点：
◆承认在对外貌进行评价和反映时存在个体差异；
◆对普通人和可见差异者都适用，以便于对外貌问题标准化；
◆应该包含积极和消极两个方面；
◆有大范围的研究方法；
◆能应用于实际，而非单纯的学术研究。
健康心理学中广泛使用的模型
健康心理学家已经采用了各种模型来考察为什么不管个体有无保健行为，其中的一些行为对外貌都有直接影响。然而，外貌很少是这类研究的重心和动机，实际上，它还可能被完全忽略掉。个体参与健康保健行为不仅仅有与健康相关的原因，希望“看起来不错”或改变外貌也许是其强烈的动机。最近一项对687名年龄在11~21岁之间的被试进行的调查证实了，外貌是一个人支持或反对在饮食和锻炼方面选择健康生活方式的重要参考因素，尤其是对女性而言（Haste，2004）。而且，对外貌的担忧常常被人们当成不锻炼的理由：超过1/4的人不锻炼，只是因为他们对自己穿运动服的样子不满意。利里（Leary）等研究者认为：
有些人需要并且想要锻炼，但他们没有付诸实践，这是因为他们担心自己锻炼时留给他人的印象不好。那些认为自己超重、骨瘦如柴，或是身材不匀称的人可能不愿被他人看到自己在有氧锻炼课上弹跳、在当地游泳池游泳、户外慢跑或是举重。（1994：466）
许多健康行为源自人们尝试管理自己给别人造成的印象（Leary等，1994）。例如，尽管意识到存在皮肤病传染、人类免疫缺陷病毒（HIV）传播和染上肝炎的危险，青少年仍认为演员和歌手进行文身是可以接受的（Houghton等，1995），然而，他们却认为自己的老师文身是不合适的。似乎个体已准备好承担增加患严重健康疾病概率（冠心病或癌症）的风险了，因为他们担心自己由于戒烟而增加体重。事实上，在列举了包括使用类固醇、整形手术、文身和饮食的例子同时，利里等人还声称“自我表现动机通常非常强烈，导致人们参与到印象形成的行为中，但是，长期来讲，这些行为对他们自己或是他人都是有危险的”（1994：461）。
外貌研究和健康心理学研究中一般会使用较多的模型，包括社会认知模型、自我调节理论和压力应对理论。我们现在将对这些理论依次进行讨论。
社会认知模型
社会认知模型的使用方式是通过关于日晒危险的促进健康活动进行解释说明的，健康的信息与对古铜肤色吸引力的态度截然相反。卡斯尔（Castle）等研究人员将阶段性改变和健康理念模型（HBM）应用到了针对年轻女性日光浴行为的干预中（Castle等，1999）。同样，卡梅尔（Carmel）和同事也使用了健康理念模型，研究年龄对日光浴中预测性保护行为的作用。他们发现人们对外貌（和健康）的重视是他们可能参与日光浴保护行为的最直接的预测因子（Carmel等，1994）。
极少数研究使用了社会认知模型去考察与外貌有明显相关的治疗和卫生保健干预的各个方面。例如，瑟尔（Searle）等人在一项定性研究中以保护动机理论作为框架，考察了运用眼睛修补术治疗弱视（无明显生理原因的视力下降）中儿童的坚持性。反对较大儿童进行眼睛修补术的原因是术后外貌和眼睛修补具有可见性，在幼儿中却没有这样的情况（Searle等，2000）。很明显，这对于那些为这类群体服务的卫生保健专业人员来说是一条有用的信息，同时这也表明了外貌在治疗中的重要性。
虽然这些社会认知模型也许能帮助解释一些与外貌相关的行为，但是，在试图理解对外貌担忧或有缺陷个体的体验的复杂性时，这些模型却常常是不充分的。首先，一些模型中包含的感知到的主观标准（例如计划行为理论）对个体有明确影响，比如是否尝试改变自己的外表或参加对外貌有影响的健康行为的决定。这些模型将个体看作有理性行为和拥有自由意志的，但那些感到来自社会和媒体的外貌标准压力的个体可能觉得自己不能够按照自己的意志行事。同时，有可见缺陷的个体也许会声称，他们的行为是根据他人对自己外貌的反应，而不是自己的自由选择。这些模型对社会文化情境并未给予足够关注，而个体体验虽是基于这些社会文化情境的，同样也没能考虑到对外貌有必要性的社会交往的复杂性。这些模型也没能包含可能影响适应的关键变量（例如，外貌对自我观念的重要性）。此外，由于“适应”的动态性，任何全面的理论或模型都应包括评价和反馈的过程，如果评价和反馈对理解外貌担忧有重要作用的话。个体对他们外貌的感受不会一成不变，那些被认为“适应良好”的个体也不可能一直适应良好（Thompson等，2002）。相应的有用模型必须考虑到这一波动和变化。
自我调节理论
利文撒尔（Leventhal）的动力、自我调节模型（Leventhal等，1980）指导了一系列对外貌相关病情的考察，如牛皮癣（Fortune等，2000）和白癜风（Papadopoulos等，2002）。可见差异的结果、持续时间、原因、严重性、治愈可能性以及同一性（标签和症状）都可能会影响到抑郁和相应行为，个体的这种看法似乎是合理的。然而，也有研究表明（Cochrane和Slade，1999），当没有进一步治疗可用时，一些结构如时间线或治愈可能性对成年人的诸如裂唇之类病情是不适用的。虽然这种框架作为对可见差异者研究的指导具有吸引力，但是对没有可见差异的个体来讲，其重要性又是怎样的？而且，这一框架包含应对观念，而应对本身在概念化和评估方面都存在问题。
压力和应对理论
关于压力和应对的许多理论在本领域中得到了广泛应用。特别是受到研究者青睐的拉扎勒斯（Lazarus）和福尔克曼（Folkman）的转换模型，它集中于个体对与外貌有关的压力源和应对策略的评价（Cochrane和Slade，1999；Dropkin，1989）。德罗普金则用这一理论来解释进行头颈癌治疗的患者的术后恢复和对外貌改变的适应。“成功”的适应需要个体改变自己的个人价值系统，减少自己对外貌的依赖（Dropkin，1989）。这个模型的优点是将评价和应对看作相互影响的（因此，此模型可以被认为是动态的）；并且它考虑了积极和消极两个方面，向临床干预提供了潜在的有用框架。
大多数基于拉扎勒斯和福尔克曼模型的研究都集中于确定与对外貌适应相关的被认为适应性（如寻求社会支持）的策略或适应不良（如逃避）策略。例如，希尔（Hill）和肯尼迪（Kennedy）考察了应对策略在牛皮癣患者的主观残疾性中起到的中介作用，这一跨时间性研究发现，情绪发泄、酗酒和吸毒的意念以及心理解脱（所有这些都被认为是适应不良）可以预测抑郁人群的大部分变化（Hill和Kennedy，2002）。然而，在一种情况下被认为是适应不良的策略可能在另一种情况下是有用的，对某个个体来讲是有效的，但对其他人来讲则未必有效。例如，化妆这个方法在短期或是特殊情境下可能是有用的，但如果个体的社会交往都依赖于化妆时就会变成适应不良（见第6章）。
更严重的问题是许多使用拉扎勒斯和福尔克曼的模型的研究者都依赖于应对清单的使用，这其中的问题已有研究者进行了详细讨论（Coyne和Gottlieb，1996）。简单地说，这些清单不可能涵盖所有的应对策略和行为，如果没有了解个体对压力源的解释和其性质，那么使用该模型就会受限。那些要求被试完成应对清单的研究可能会将缺陷看作唯一的压力源，而清单可能包含一系列复杂的感知到的压力源，例如处理他人的反应、对治疗的担忧或对失去原有容貌的适应。在这种情况下，萨默菲尔德（Somerfield）建议研究应该集中于“目标压力源”——那些可能影响相当比例的目标群体，对这些群体来说有压力、对干预有影响的压力源（Somerfield，1997）。这类研究应包含一系列对受影响个体来讲是重要的与外貌相关的特殊压力源。例如，一项研究集中于社会交往的应对方式，其他研究则集中于治疗其带来的压力。这样的研究计划就能详细了解对外貌问题的解决方式。这一理论趋向被用来解释“改变面部”组织对那些受缺陷困扰的个体提供的支持和干预（Clarke，1999）。
与外貌相关的模型
早期关于身体意象紊乱的认知模型主要针对个体感知的实际自我与理想自我之间的差距，这些差异被每天发生的事件和媒体描绘的图像激活。例如，汤普森等人回顾了大量关于身体意象的模型，他们描述了一个这样的过程：个体的思维越发被自己对外貌的消极看法和评价所控制（Thompson等，1999）。最终，任何社会情境都被解释为与外貌相关（例如，关系破裂或工作面试失败），尤其是那些与外貌相关的情境被认为是消极的。身体意象紊乱模型的发展与饮食失调和体重不满意有关，虽然这些模型包含了一些对外貌和可见差异研究较有用的结构，但仍然需要进一步发展并在更大范围的群体中进行检验。
卡什的认知行为模型（Cash，2002b）承认过去的历史性问题（文化社会化、人际经验、身体特征和人格特质）会影响身体意象态度和图式的发展。外貌图式化过程、激活事件、内在对话（思考等）、身体意象情绪和适应性自我调节策略和行为（如回避、外貌自我管理）现在都被看作影响因素。所有因素都是彼此影响的，由于问题的复杂性和变量之间的交互作用，各个因素之间不存在直接的因果关系或影响关系。卡什模型的优点是它具有动态性，承认当前的、近端影响在将来会变成历史性的影响，虽然是在身体意象研究情境中发展出来的，但是它可以应用于有可见差异的个体或正常个体。相对于之前那些仅仅针对消极方面的研究和理论，这个模型还可以解释积极的和消极的身体意象。该模型包含了一些高度复杂的过程（自我图式、社会调节过程和应对）和有争议的结构（人格），使得对整个模型的验证有些困难和费力，但是它在指导研究方面仍然提供了有用的帮助，也需要进一步的实证检验。
尽管学界已有许多有关身体意象的理论，但直到最近才出现了极少数专门研究与缺陷有关的模型和理论框架。对耻辱（Goffman，1963）、羞耻（Gilbert和Thompson，2002）和社会排斥（Leary，1990）的论述都促进了大量外貌和特殊缺陷模型的发展，且主要集中于认知行为原则。
例如肯特（Kent）提出了一个以外貌焦虑和感知到的耻辱为中心的模型。个体在面临“触发事件”（有时他们感知到自己的外貌会引起他人注意，比如在参加社会或体育活动时）时焦虑感会增加（Kent，2002）。降低焦虑的尝试被致力于两种应对策略的使用：回避和隐藏。虽然这些可能在短期内有效，但并没有解决为什么这些事件最初被感知为压力性的，到最后却加强了外貌焦虑。这个模型明确地承认社会标准的作用，并且这个模型是动态的，因为策略强化了焦虑，反过来，焦虑又强化了对策略的感知需要（在本案例中策略是隐性的）。然而，这是一个对应对策略狭隘的看法，也许是触发事件的（预期）威胁提升了焦虑，而不是事件本身（Heason，2003）。此外，这个模型是问题指向的，模型的中心概念（羞愧和耻辱）是有问题的，因为它只是强调了病理学方面。
纽厄尔曾经提出过一个可检验的针对可见差异者社会焦虑的恐惧/回避模型。他有效地提出了一个面对和回避反应的连续统一体，而不只是对适应良好或适应不良的慎重分类。回避被认为因恐惧和对消极结果的预期而得到提升，这也导致个体将那些本来无害的环境看成是有威胁性的，以至于他们参与的活动范围越来越窄。例如，个体也许会选择在家锻炼以逃避在体育馆感知到的威胁性环境，或者是进行网上购物以避免去服装店。恐惧和回避也因此被概念化为抑郁/适应的中介因素。这个模型基于认知行为取向对社会回避提供了一个切实可行的解释，而干预策略和临床实验也是以认知行为取向为指导进行的。模型对于应对策略和临床研究的社会行为理论诊断及社会回避提供了一个切实可行的解释。然而，令人不解的是，这个模型究竟在什么程度上解释了非外貌缺陷群体的抑郁发展，或者抑郁最初是如何或者为什么发生的。
最近摩斯（Moss）和卡尔（Carr）探讨了使用“多面自我”概念作为解释外貌缺陷适应的一个方式。适应不良者被假定出现在有外貌缺陷个体中，对他们来讲，外貌是自我概念中一个比较关键或重要的方面；自我方面以与外貌无关的信息为代价，被与外貌相关的信息所占据（区分）；自我概念在认知上较复杂。因此，那些对自身外貌适应有困难的个体倾向于对自己产生消极看法，而这又通过对信息和事件的解释得到强化（Moss和Carr，2004）。研究人员都承认社会支持和应对策略这些变量的影响仍然需要考察，而且应该将其应用到无可见差异个体身上，然而，这个框架确定的干预领域或许能补充现在的认知行为疗法或社交技巧训练。
总的来说，这些模型之间有一定的相似性，特别是集中于认知行为概念、回避和隐藏作为应对策略，以及外貌的相对重要性。然而，这些模型仍需要在可见差异者和正常人群体中得到彻底检验。
用于特殊病情或治疗的模型
有些模型尝试解释特殊病情或治疗群体的外貌问题。例如，怀特（White）再次基于认知行为理论提出了癌症治疗患者外貌改变的影响模型。这个模型提出，心理抑郁、消极思维和适应不良的应对策略在癌症患者中是明显可见的。这些患者认为外貌特别重要，并且癌症已经影响了他们身体上特别有价值的部分（White，2000）。然而，怀特指出情况并非一直如此，个体差异依然扮演着重要角色（White，2002）。怀特的研究的意义是，他还强调人对外貌的投资并非是持续不变的，它也会受到时间、疾病状况和社会环境的影响。虽然这个模型是专为描述癌症患者的问题而发展出来的，但也可以应用于其他病患，并可以对干预提供一个有效的框架。然而，这个模型过分强调解释是什么决定了身体部位的重要性。
萨沃尔（Sarwer）等人提供了一个针对整形手术动机的模型，在这个模型中身体意象和自尊受到身体外貌的现实情况、发展性因素（例如对外貌的嘲笑）、社会文化（例如媒体中描述的理想标准）和感知（例如对体形的评价）等因素的影响。身体意象的效价（外貌对自尊的重要程度）与身体意象满意度（价值）相关。具有消极或低水平效价的个体不可能寻求整形手术，不管他们对自己的外貌是否满意；那些具有高效价的个体（身体表象对其具有重要作用）如果不满意于自己的外貌，则可能去做整形手术（Sarwer等，1997）。这一模型需要在进行非手术整形治疗如注射肉毒杆菌的群体中进行详细考察，但萨沃尔和克里兰（Crerand）认为这一模型也同样适用于这些情况（Sarwer和Crerand，2004）。这似乎对手术的态度是重要的，并且也需要继续考察这一框架能否应用于其他情境，如通过其他方法——文身或日晒，来改变自己的外貌。
模型的使用
很明显，虽然有一系列理论模型推动了现在的研究进展，但它们没有提供对个体外貌体验的全面理解。曾有人提出专业人员使用的理论和个体观点之间存在差距（Bond和McDowell，2001）。尽管研究者提出了一系列的特定外貌模型，但其成功性和有效性却很有限，需要得到进一步检验和修正。然而这些模型确实推动了研究结果之间的比较，它们可以指导研究和干预措施的发展，并可以提供目前急需讨论和争议的焦点。本领域的新近研究者也许会发现这些模型非常有帮助。然而，我们绝不能让这些模型限制了我们的思维，使我们对新的思想或各种因素间关系的复杂性失去判断力。学界对于患者进行面部移植手术时的选择和准备的心理问题的考虑，证实了当面对缺乏先前研究证据和文献的新情况时，使用这些理论框架具有潜在益处（Clarke和Butler，2004）。在本例中，克拉克和巴特勒证明了先前源于计划行为理论的决策决定研究是如何为实证研究提供了指导，尽管他们的思维显然并没有被所选择的理论框架所限制。
指导外貌研究和实践的理论框架
由于研究对象的复杂性，确定能够组成框架的几个问题而不是只对其进行说明，似乎是有用的。在一个可检验的框架内整合有关外貌抑郁的发展、维持和管理的信息，对研究者和临床医生都非常有帮助。为了达到这个目的，之前的研究者进行合作，一致达成了促进外貌问题考察的框架，对临床干预的研究和发展都具有指导作用（见图2.1）。这个框架集中于输入诱病因素、干预性认知过程和结果变量。虽然诱病因素（人口统计变量和社会文化因素）在适应中能起到一定作用，它们却很难甚至几乎不可能发生改变。相反，认知过程（自我感知、社会比较）在干预中改变较多。这一框架表明，与外貌相关的理念受到了诸如文化、审美和同伴群体压力等诱病因素的影响，继而导致身体外貌成为自我概念的一部分。外貌在自我概念中的重要性随着情境和时间的改变而发生变化，部分变化取决于个体过去记忆以及对当前社会环境的注意和评价。这种情况再一次说明，个体对自己的外貌评定或积极或消极，这个评定是可以改变的。在文化观念的比较中获得的自我评价过程，个体对社会交往对象的评价，以及对外貌可见性的主观感知，产生了个体的外貌理念。同时，归因风格、应对过程和社会支持这些过程影响了个体对外貌的理念和评价，也许也会对抑郁产生恶化或改善作用。许多人会达到或是超过主观标准，也就是说个体对自己的外貌满意，他可以通过衣着、化妆等方法提升自己的外貌以达到一个自己可接受的水平。如果没有达到主观标准，那些积极应对的个体会采用各种策略（比如良好的社交技巧）和重新评估他们对外貌相对重要性的理念。那些极为看重外貌的个体在将自己与主观标准进行比较时，会认为自己是失败的，继而采取消极应对策略，他们可能会体验到适应不良，并表现出社会焦虑、社会回避（Newell）和在某些特定情境下表现出的耻辱和敌意情绪（Kent和Thompson，2002）。适应不良可能会导致个体寻求治疗和支持。虽然这些方面在模型中被描绘为“结果变量”，但它们也确实影响着认知过程，因此，此框架是动态的，应该以非线性方式进行建构。这个框架的一个优点就是可以解释个体对外貌的积极体验和报告，因为它不是单纯问题指向的。
图2.1 一个有助于外貌担忧研究和干预的理论框架
这个框架与之前概括的一些模型有相似之处，例如卡什的身体不满意模型。然而，卡什致力于通过呈现整体的复杂过程来解释身体发展和体验，而上述框架则致力于对提供支持和干预给予直接的指导，因此其关注点在干预和能够改变的因素。根据可见差异个体和正常个体报告的外貌担忧性质的相似性，以及调节或减轻外貌抑郁的变量，这个框架有可能适用于这两个群体，但还需要检验。
总之，大量的理论和模型已被用来尝试解释个体对外貌的体验。到目前为止，没有一个模型能提供一个全面的框架来指导研究和临床干预。今天，本领域研究者面对的主要问题是对有用的框架进行发展、检验和补充，当然不排除先前论及的超出框架之外的思维。在这方面进一步有效的探索是使用比先前研究中范围更广的研究方法。
